SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH : Dunia Umum

SURAT PERNYATAAN

PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH

Nomor : 793.3/                 /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini     :

1.      Nama                                                    : ...........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir/Umur                : ...........................................................................           

Pekerjaan                                              : ...........................................................................

Kewarganegaraan                                 : Indonesia

Alamat                                                  : ...........................................................................

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan telah mendapat persetujuan istri/Suami/                             :

Nama                                                    : ...........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir/Umur                : ...........................................................................

Pekerjaan                                              : ...........................................................................

Kewarganegaraan                                 : Indonesia

Alamat                                                  : ...........................................................................

Selaku pihak yang menguasai sebidang tanah yang terletak digarap secara aktif sejak tahun  ................................ terletak di Desa Puwehuko Kecamatan Mowila Kabupaten Konawe Selatan seluas :...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

Dengan batas – batas sebagai berikut:

-          Sebelah Utara berbatasan dengan             : ...........................................................................

-          SebelahTimur.berbatasan.dengan             : ...........................................................................

-          Sebelah Selatan berbatasan.dengan          : ...........................................................................

-          Sebelah Barat berbatasan.dengan             : ...........................................................................

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, atau pihak yang mengalihkan penguasaan tanah kepada:

2.      Nama                                                    : ...........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir/Umur                : ...........................................................................           

Pekerjaan                                              : ...........................................................................

Kewarganegaraan                                 : Indonesia

Alamat                                                  : ...........................................................................

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA, atau yang menerima pengalihan penguasaan tanah, dan pihak pertama menyatakan di hadapan kepala Desa Puwehuko yang saksikan oleh:

1.      BISMA ( Kepala Dusun IV)

2.      ARIEF SYARIFUDDIN

3.      MUSRIM (Tokoh Masyarakat)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut:

a.       PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, beserta benda-benda yang ada diatasnya kepada PIHAK KEDUA menerima perngalihan penguasaan sebidang tanah beserta benda-benda yang berada diatasnya dengan cara memberikan uanggant irugi kepada PIHAK PERTAMA.

b.      Pengalihan ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah beserta benda-benda yang berada diatasnya sebagaimana tersebut pada butir (a) telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sebesar  Rp. ..................................... (..............................................................................................................) dengan jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan (kwitansi)

c.       PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA tidak mendapatkan tuntutan atau gugatan apa pun dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

d.      Semua pajak dan lain-lain kewajiban yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.

e.       PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat-surat yang berkenaan dengan sebidang tanah tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

f.       Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum dan tidak beralih/tetap pada Kantor Panitia Pengadilan Negeri Kendari.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan tandatangani masing-masing diatas kertas bermaterai cukup dengan kekuatan hukum yang sama sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                              Puwehuko, ........................................... 2016

                   PIHAK KEDUA                                                  PIHAK PERTAMA

             .........................................                                        ........................................

                                                                                               Menyetujui Suami/Istri:

                                                                                               .....................................

Saksi-Saksi

1.      ………….                                  (……………………………)

2.      ………….             (……………………………)

3.      ………….                                (……………………………)

Mengetahui :

Kepala Desa …………..

ARMIN AMIN